WNIOSEK
o udzielenie zezwolenia na prowadzenie działalności
w zakresie opróżniania zbiorników bezodpływowych
i transportu nieczystości ciekłych
1.	Dane wnioskodawcy:
Imię i nazwisko lub nazwa oraz adres zamieszkania lub siedziby przedsiębiorcy:

…………………………………………………………………………………………….

NIP: ………………………………………….

REGON:…………………………………….
2.	Określenie przedmiotu i obszaru działalności:…………………………………………. 
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
3.  Siedziba bazy technicznej: ……………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….

4.  Miejsce mycia pojazdów: . .……………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………...

5.  Miejsce zrzutu nieczystości: …………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………...

6.	Określenie środków technicznych, jakimi dysponuje ubiegający się o zezwolenie na prowadzenie działalności objętej wnioskiem:
6.1.	Tabor specjalistyczny – asenizacyjny:

Samochody
(typ, marka)	Numer rejestracyjny pojazdu	Następne badania techniczne	Forma władania pojazdami	

				

				

6.2.	Pojazd/y wyposażone w zawory kulowe zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Infrastruktury z dnia 12 listopada 2002 r. w sprawie wymagań dla pojazdów asenizacyjnych (Dz. U. 2002 Nr 193, poz. 1617 ze zm.) - tak lub nie * 
* (niepotrzebne skreślić)
7.	Informacje o technologiach stosowanych lub przewidzianych do stosowania przy świadczeniu usług w zakresie działalności objętej wnioskiem: ………………………..

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………….

8.	Proponowane zabiegi z zakresu ochrony środowiska i ochrony sanitarnej planowane po zakończeniu działalności: ……………………………………………………………. 

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

9.	Określenie terminu podjęcia działalności objętej wnioskiem oraz zamierzonego czasu jej prowadzenia: ……………………………………………………………….… 

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………
10.	Załączone dokumenty:
1)Wypełniony formularz wniosku.
2)Dokument potwierdzający gotowość odbioru nieczystości ciekłych przez stację zlewną. 
3)Dokument potwierdzający prawo do dysponowania pojazdami asenizacyjnymi przeznaczonymi do świadczenia usług, którymi będą opróżniane zbiorniki                     i wykonywany transport nieczystości ciekłych, w ilości odpowiedniej do sprawnego                        i systematycznego świadczenia usług;
4)Dokument potwierdzający posiadanie tytułu prawnego do dysponowania terenem, stanowiącym bazę transportową wyposażoną w zaplecze techniczno-biurowe, spełniającym wymagania wynikające z przepisów prawa budowlanego, ochrony środowiska, przepisów BHP i przeciwpożarowych, na terenie której będą garażowane pojazdy asenizacyjne.
5)Dokument potwierdzający możliwość korzystania z usług myjni samochodowej.                                    6)Wypis z właściwego rejestru lub ewidencji działalności gospodarczej.                             7)Kserokopie dowodów rejestracyjnych oraz dokument potwierdzający aktualne badania techniczne środków transportu, które będą wykorzystywane do prowadzenia działalności objętej wnioskiem.                                                                                8)Zdjęcia poszczególnych pojazdów z widocznym numerem rejestracyjnym, a w przypadku, gdy pojazdy nie stanowią własności Przedsiębiorcy należy dołączyć kserokopie stosownych umów, z których wynikać będzie wyłączne prawo Przedsiębiorcy do dysponowania tymi pojazdami przy świadczeniu usług.                                                                          9)W przypadku, gdy pojazdy nie stanowią własności Przedsiębiorcy należy dołączyć kserokopie stosownych umów, z których wynikać będzie wyłączne prawo Przedsiębiorcy do dysponowania tymi pojazdami przy świadczeniu usług.                                                               10)Wzór oznaczenia Przedsiębiorcy (logo umieszczane na pojazdach)                                       11)	Inne dokumenty wynikające z uchwały Rady Gminy w sprawie wymagań, jakie powinien spełniać przedsiębiorca ubiegający się o uzyskanie zezwolenia na prowadzenie działalności w zakresie opróżniania zbiorników bezodpływowych i transportu nieczystości ciekłych.                                                                               12)	Aktualne zaświadczenie albo oświadczenie o braku zaległości podatkowych i zaległości w płaceniu składek na ubezpieczenie zdrowotne lub społeczne,                                         13)	Pełnomocnictwo - w przypadku ustanowienia pełnomocnika (oryginał lub urzędowo poświadczony odpis) wraz z dowodem uiszczenia stosownej opłaty.                                              14)	Dowód wniesienia uiszczenia opłaty w wysokości 107,00 zł. 

                                                         
 ……………………………………..           ……………………………………..                                                                                                                                          
           Data i miejsce złożenia                         …       Podpis